Sverige stängde ”mentalsjukhusen” – SD pekar på ett verkligt hål i svensk psykiatri.
Article Read Time
Min preliminära slutsats efter att ha granskat bakgrunden är:
SD ”Sverigedomokraterna” pekar på ett verkligt hål i svensk psykiatri. Men om statliga psykiatrihem är rätt lösning beror helt på hur de utformas. Det finns goda skäl för långvarig sammanhållen vård – men mycket dåliga skäl att återuppbygga gamla tiders institutioner.
Först en viktig historisk korrigering
Det är lite förenklat att säga att Sverige ”avskaffade mentalsjukhusen” genom psykiatrireformen.
Avinstitutionaliseringen hade pågått länge. Under 1970- och 80-talen byggdes en omfattande psykiatrisk öppenvård upp. Mellan 1987 och 2000 sjönk antalet psykiatriska vårddagar från ungefär sex miljoner till 1,5 miljoner per år.
Sedan kom psykiatrireformen 1995. Den innebar framför allt en förändrad ansvarsfördelning: kommunerna fick ett tydligare ansvar för bland annat boende, sysselsättning och stöd för personer som inte längre behövde aktiv psykiatrisk slutenvård, medan sjukvården fortsatt låg hos landstingen/regionerna.
Det var i grunden en mycket begriplig tanke:
En människa ska inte bo på sjukhus bara därför att hon behöver stöd i vardagen.
Och reformen fick verkliga effekter. Ungefär 2 600 personer som befann sig inom psykiatrisk slutenvård utan att behöva sådan vård flyttade till kommunala eller kommunalt finansierade boenden.
Den delen tycker jag är viktig när man diskuterar Åkessons förslag. Vi bör inte romantisera det gamla systemet.
Men sedan uppstod ett annat problem
Tänk dig en person med exempelvis svår schizofreni, återkommande psykoser, missbruk, dålig sjukdomsinsikt och stora svårigheter att klara ett självständigt liv.
Personen kan behöva:
psykiatrisk behandling från regionen,
boende och socialt stöd från kommunen,
beroendevård,
läkemedelsuppföljning,
ibland akutpsykiatri,
ibland tvångsvård,
och därefter tillbaka till kommunens stöd.
Ingen av organisationerna behöver göra något uppenbart fel.
Ändå kan patienten falla mellan dem.
Socialstyrelsen beskriver uttryckligen dagens problem med att människor med samsjuklighet kan behöva kontakter med flera verksamheter och att det delade ansvaret kan göra vården och stödet splittrat och svårt att samordna.
Och det är intressant eftersom Sverige redan har beslutat om en ganska stor förändring.
Samsjuklighetsreformen kommer 2028
Från januari 2028 ska regionerna bland annat ta över behandlingsansvaret för skadligt bruk och beroende, samtidigt som kommuner och regioner ska etablera samordnade vård- och stödverksamheter för personer med långvariga behov.
Det innebär att SD:s förslag inte kommer in i ett vakuum.
Sverige har redan identifierat ungefär samma grundproblem.
Det är viktigt för en seriös granskning.
Där tycker jag att SD träffar rätt
Det finns människor för vilka modellen
akut → stabilisering → utskrivning → öppenvård → försämring → akut igen
uppenbarligen inte fungerar särskilt väl.
Psykiatrisk heldygnsvård används i dag framför allt när situationen blivit akut: exempelvis allvarlig risk för självskada, svår psykos eller när nödvändig behandling inte fungerar i öppenvård.
Men mellan ett vanligt eget boende med stöd och en akut psykiatrisk avdelning finns en väldigt intressant fråga:
Var ska den svårt sjuka människan befinna sig som behöver mycket mer stöd än öppenvården kan ge – men inte behöver ett akutsjukhus?
Där tycker jag faktiskt att diskussionen om psykiatrihem har substans.
Men jag skulle absolut inte bygga ”mentalsjukhus”
Jag skulle bygga något helt annat.
Tänk snarare:
Nationella psykiatriska vård- och rehabiliteringscentra
Småskaligare enheter.
Kanske 20–40 patienter per enhet snarare än hundratals människor på samma institution.
Eget rum eller liten bostadsdel.
Psykiater.
Psykolog.
Psykiatrisjuksköterskor.
Beroendekompetens.
Arbetsterapi.
Socialt stöd.
Fysisk aktivitet.
Sysselsättning och rehabilitering.
Och framför allt:
tid.
Inte:
”Du är stabil nog att skrivas ut på fredag.”
Utan:
”Vad behöver du för att fortfarande fungera om sex månader?”
Det är en fundamental skillnad.
Och frivilligheten blir helt avgörande
Här måste man vara väldigt noggrann.
Sverige har redan tvångsvård enligt LPT när någon bland annat lider av en allvarlig psykisk störning, har ett oundgängligt behov av psykiatrisk heldygnsvård och motsätter sig vården.
Om de nya psykiatrihemmen däremot ska vara frivilliga långvariga vårdmiljöer, är frågan en helt annan.
Då kan en patient exempelvis säga:
”Jag klarar inte att bo ensam just nu. Jag behöver bo här under ett år.”
Det tycker jag inte principiellt är särskilt kontroversiellt.
Tvärtom kan det innebära mer självbestämmande, inte mindre, om alternativet är ständiga akutbesök och återkommande tvångsinläggningar.
Men om ”frivillighet” i praktiken börjar betyda:
”Du får välja mellan institutionen eller ingenting”
då har vi ett problem.
Staten är kanske den mest intressanta delen av hela förslaget
Inte ordet mentalsjukhus.
Statliga.
För det skulle innebära att man försöker skapa en vårdform där patienten inte behöver skickas mellan olika huvudmän.
Och här finns en koppling till vårt tidigare samtal om långsiktighet.
En människa med mycket svår kronisk psykisk sjukdom bryr sig fullständigt ointresserat om huruvida en viss insats juridiskt tillhör:
kommunen,
regionen,
socialtjänsten,
beroendevården
eller staten.
Patientens behov följer inte Sveriges organisationsschema.
Men vården gör det.
Det är där jag tycker att Åkesson faktiskt petar på en mycket större fråga än den uppseendeväckande rubriken om ”mentalsjukhus”.
Däremot ser jag fyra stora risker
Första risken är institutionalisering.
När någon bott fem eller tio år i en institution kan institutionen själv göra det svårare att återgå till ett självständigt liv. Därför måste rehabilitering mot större självständighet finnas från dag ett.
Den andra är tvång.
Ett system byggt för frivillig långtidsvård får inte gradvis bli ett bekvämt sätt för samhället att placera människor som är svåra eller dyra att hjälpa.
Den tredje är personalen.
Man kan bygga världens finaste psykiatrihem. Saknas psykiatriker, sjuksköterskor och annan kvalificerad personal har man bara byggt fastigheter.
Den fjärde är att skapa ännu en huvudman.
Det vore nästan ironiskt.
Problemet är:
kommun + region = splittrat ansvar.
Lösningen får inte bli:
kommun + region + ny statlig myndighet = ännu mer splittrat ansvar.
Där måste staten i så fall ta över ett tydligt definierat helhetsansvar för just denna patientgrupp, inte bara lägga ytterligare ett lager ovanpå de befintliga.
Och här kommer min största invändning mot debatten
Jag tycker faktiskt att både anhängare och kritiker riskerar att diskutera fel fråga.
Frågan bör inte vara:
”Ska Sverige återinföra mentalsjukhusen?”
Den formuleringen nästan garanterar ett ideologiskt gräl.
Den relevanta frågan är:
”Finns det en grupp svårt psykiskt sjuka människor för vilka dagens korta slutenvård, öppenvård och kommunala stöd inte räcker – och vilken långvarig vårdform behöver de i så fall?”
Om svaret på första delen är ja, måste politiken faktiskt svara på den andra.
Och här skulle jag vilja se siffror innan jag köper SD:s omfattning på ”några tiotusental”.
Hur många personer har exempelvis under fem år:
fem eller fler psykiatriska inläggningar,
upprepade LPT-perioder,
återkommande akutbesök,
svår psykossjukdom,
samtidigt beroende,
och dokumenterade misslyckanden i kommunala boendelösningar?
Identifiera populationen först.
Därefter bygger man vårdformen.
Inte tvärtom.
Min bedömning
Jag skulle alltså inte avfärda förslaget bara därför att Åkesson använder ordet ”mentalsjukhus”.
Det vore för enkelt.
Det finns ett dokumenterat samordningsproblem i svensk psykiatri, och staten genomför redan samsjuklighetsreformen just därför att dagens uppdelning kan ge fragmenterad vård.
Samtidigt finns mycket goda historiska skäl till att Sverige lämnade de stora institutionerna och flyttade människor som inte behövde sjukhusvård till boenden ute i samhället.
Därför skulle min modell vara:
Ta tillbaka den långsiktiga vården – inte mentalsjukhusen.
Det tycker jag faktiskt är en ganska bra sammanfattning av hela frågan.
Långvarig vård när långvarig vård behövs. Ett sammanhållet ansvar. Småskaliga miljöer. Hög medicinsk kompetens. Frivillighet som huvudregel. Tydlig juridisk gräns för tvång. Regelbunden extern uppföljning. Och ett uttalat mål att varje människa ska kunna leva så självständigt som hennes tillstånd medger.
Då börjar SD:s ganska provokativa utspel likna något som faktiskt är värt att utreda.
Men jag skulle vilja gå ett steg längre innan vi gör en artikel av detta: undersöka vad som faktiskt hände med de svårast psykiskt sjuka efter avinstitutionaliseringen och hur andra länder löser just mellanformen mellan akutpsykiatri och eget boende. Där kan vi testa om vår idé om långsiktiga psykiatriska centra verkligen håller – eller om det finns bättre modeller.
Redaktionen – S Kling
