Blodtrycket blir högre när vården har bråttom – hur många behandlas på fel värden?

En ny svensk studie visar att rutinmätningar i primärvården ofta ger högre och betydligt mer varierande blodtryck än standardiserade mätningar. Fyra av tio som placerades i den högsta blodtryckskategorin hamnade lägre när mätningen gjordes korrekt. Problemet kan leda till både överdiagnostik och till att verkligt högt blodtryck missas.

Redaktionen, S. Kling, VIGRANSKAR

Blodtrycksmätning är en av sjukvårdens vanligaste undersökningar.

Resultatet kan avgöra om en patient får diagnosen hypertoni, kallas till nya kontroller eller ordineras läkemedel som kan behöva tas under resten av livet.

Ändå visar en ny studie från Umeå universitet att mätningen ofta genomförs på ett sätt som ger osäkra resultat.

När forskarna jämförde blodtryck från vanliga besök i primärvården med mätningar som genomförts enligt ett standardiserat protokoll låg rutinvärdena i genomsnitt högre.

Skillnaden var inte enorm för genomsnittspatienten: omkring 4 millimeter kvicksilver för det övre trycket och 2 för det undre.

Men variationen mellan enskilda mätningar var stor.

Det är där problemet uppstår.

Fyra av tio hamnade i en lägre kategori

Studien omfattade 9 567 personer i jämförelsen mellan rutinmässiga och standardiserade mätningar. Forskarna använde också uppgifter från sammanlagt 19 720 personer för att undersöka sambandet med framtida hjärt-kärlsjukdom.

Av de personer som vid rutinmätningen placerades i kategorin hypertoni av grad 2 hamnade 41,4 procent i en lägre kategori när blodtrycket mättes standardiserat.

Bland samtliga som klassades som hypertoniker utifrån rutinmätningen hade 21 procent värden under hypertonigränsen vid den standardiserade mätningen.

Rutinmätningarna ledde dessutom till att 16 procent fler klassificerades som hypertoniker. Endast hälften så många bedömdes ha normalt blodtryck jämfört med vid standardiserad mätning.

Det innebär inte att alla dessa personer har fått en felaktig diagnos eller onödig medicinering. En hypertonidiagnos ska normalt inte grundas på ett enda tillfälligt värde.

Men resultaten visar att vårdens första mätning kan skicka patienten in i en onödig kedja av återbesök, oro och ytterligare undersökningar.

Stress påverkar resultatet

Blodtrycket är inte ett fast tal.

Det förändras under dagen och påverkas bland annat av:

• fysisk aktivitet,
• stress och oro,
• smärta,
• akut sjukdom,
• koffein och nikotin,
• full urinblåsa,
• temperatur,
• kroppsställning,
• armens placering,
• manschettens storlek,
• samt om patienten talar under mätningen.

Ett besök på vårdcentralen innehåller flera sådana faktorer. Patienten kan ha skyndat från parkeringen, vara orolig inför läkarbesöket eller ha ont. Personalen kan samtidigt vara pressad av nästa patient.

Om manschetten sätts på omedelbart och endast ett värde registreras blir resultatet inte nödvändigtvis representativt för patientens vanliga blodtryck.

Vårdhandboken påpekar att bland annat stress, smärta, fysisk ansträngning, koffein och tal under undersökningen kan ge missvisande värden. Fel manschett eller arm i fel höjd kan också påverka resultatet.

Fem minuters vila gjorde skillnad

De standardiserade mätningarna i Umeåstudien utfördes av utbildade sjuksköterskor enligt ett bestämt protokoll inom Västerbottens hälsoundersökningar.

Patienten fick vila i fem minuter före mätningen. Under senare delen av undersökningsperioden togs två värden i sittande ställning. Utrustningen skulle vara validerad och kalibrerad.

Rutinmätningarna hämtades däremot från vanliga kliniska situationer i primärvården utan särskilda instruktioner om hur undersökningen skulle genomföras.

Studien visade också en skillnad beroende på vem som utförde mätningen.

När läkare tog rutinblodtrycket låg värdet i genomsnitt 6,8/2,9 millimeter högre än det standardiserade. För andra personalgrupper var skillnaden omkring 1,0/0,4.

Forskarna pekar på flera möjliga förklaringar. Läkaren kan ha mindre tid att följa hela protokollet och mäter ofta patienter som söker för smärta, stress eller akut sjukdom.

Det kan också finnas en så kallad vitrockseffekt: blodtrycket stiger när patienten befinner sig i en vårdsituation.

Fel åt båda hållen

Den nya studien handlar inte bara om att vården riskerar att diagnostisera för många.

Den stora variationen i rutinmätningarna innebär också att verkligt högt blodtryck kan missas.

En person kan få ett tillfälligt högt värde och felaktigt placeras i en riskgrupp. En annan kan råka få ett lågt värde trots att blodtrycket vanligtvis ligger för högt.

Forskarna fann att de standardiserade mätningarna hade ett betydligt tydligare samband med framtida hjärtinfarkt, stroke och hjärtsvikt än rutinmätningarna.

De standardiserade värdena kunde kopplas till ungefär dubbelt så stor andel av framtida hjärt-kärlhändelser som rutinvärdena. Det tyder på att den noggranna metoden bättre skiljer mellan personer med hög och låg risk.

Budskapet är inte att behandla mindre

Resultaten får inte tolkas som att högt blodtryck är överdrivet eller att patienter på egen hand bör sluta ta sina läkemedel.

Hypertoni är en viktig riskfaktor för stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, njurskador och för tidig död.

Forskarna bakom studien understryker att Sverige fortfarande har betydande problem med underdiagnostik och underbehandling.

– Budskapet är därför inte att vi ska mäta eller behandla mindre, utan att vi ska mäta korrekt och behandla rätt personer, säger doktoranden Olivia Gästgivars i Umeå universitets presentation.

I studien var blodtryck på minst 140/90 förknippat med ökad hjärt-kärlrisk oavsett om mätningen hade genomförts rutinmässigt eller standardiserat.

Ett högt värde ska alltså tas på allvar – men det bör bekräftas med en tillförlitlig metod.

Studien har begränsningar

Resultaten är betydelsefulla men inte slutgiltiga för alla patienter och vårdmiljöer.

Deltagarna var huvudsakligen medelålders personer i Västerbotten. Mätningarna hade genomförts före 2012, medan automatiska apparater och hemblodtryck har blivit vanligare sedan dess.

Det kunde också gå upp till sex månader mellan rutinmätningen och den standardiserade mätningen. Blodtrycket kan naturligt förändras under en sådan period.

Forskarna genomförde känslighetsanalyser som gav liknande resultat, men studien var observationsbaserad och inte ett experiment där båda metoderna användes omedelbart efter varandra.

Det betyder att studien visar ett starkt och systematiskt problem – men inte exakt hur stor felmätningen är på varje svensk vårdcentral i dag.

Tidspressen kan bli dyr

En standardiserad mätning tar några minuter längre.

Det kan framstå som ineffektivt i en pressad primärvård. Men en snabb och osäker mätning kan skapa merarbete senare:

• nya besök,
• upprepade kontroller,
• hemblodtryck eller dygnsmätning,
• onödig oro,
• felaktig riskklassificering,
• och i värsta fall läkemedelsbehandling av fel person.

Forskaren Mattias Brunström säger att vården i dag ofta upprepar blodtrycksmätningar med tveksam kvalitet. Det förbrukar resurser och kan fördröja en riktig diagnos.

Det som sparar två eller tre minuter i undersökningsrummet kan alltså kosta betydligt mer i resten av vårdkedjan.

Vad vet vi?

Fakta:

• Rutinmätningar gav i genomsnitt högre blodtryck än standardiserade mätningar.
• Skillnaden var omkring 4/2 millimeter kvicksilver.
• Variationen mellan enskilda mätningar var stor.
• 41,4 procent av dem som placerades i den högsta kategorin vid rutinmätning hamnade lägre vid standardiserad mätning.
• Standardiserade värden hade ett tydligare samband med framtida hjärt-kärlsjukdom.
• Både för höga och för låga rutinresultat kan förekomma.

Inte visat:

• Att 41 procent av alla hypertonidiagnoser är felaktiga.
• Att läkemedel generellt skrivs ut efter en enda mätning.
• Att behandlade patienter bör avsluta sin medicinering.
• Att alla svenska vårdcentraler har samma mätproblem.
• Att skillnaden enbart beror på stress eller brist på tid.

Frågorna vården bör besvara

• Hur ofta följs rekommenderad vilotid före mätningen?
• Tas flera värden eller endast ett?
• Kontrolleras manschetternas storlek och utrustningens kalibrering?
• Dokumenteras om patienten hade ont, var stressad eller akut sjuk?
• Hur säkerställs diagnosen innan läkemedel sätts in?
• Får personalen tillräcklig tid för att mäta korrekt?
• Hur många återbesök skulle kunna undvikas med bättre kvalitet från början?

En enkel undersökning kräver noggrannhet

Blodtrycksmätning kan se ut som en av sjukvårdens enklaste arbetsuppgifter.

En manschett sätts runt armen, en apparat visar två tal och resultatet skrivs in i journalen.

Men siffrornas enkelhet är bedräglig.

Om värdet ska avgöra diagnos, riskbedömning och långvarig medicinering måste vården kunna visa att det har mätts på ett tillförlitligt sätt.

Problemet är därför inte att blodtrycket kontrolleras för ofta.

Problemet är att en undersökning som påverkar miljontals människor riskerar att behandlas som en snabb rutin – när den i själva verket kräver både tid, metod och omdöme.

OBS! Man måste skilja mellan gränsen för diagnos och målet under behandling:

• I Sverige kan hypertoni fortfarande diagnostiseras vid upprepade mottagningsvärden på minst 140/90. Ett enda högt värde ska normalt inte räcka. Vårdhandboken
• Vid hemmätning är gränsen lägre, 135/85, eftersom blodtrycket ofta blir lägre utanför vårdmiljön. Vårdhandboken
• De europeiska riktlinjerna behåller diagnosgränsen 140/90, men har infört kategorin förhöjt blodtryck redan från 120/70. För många behandlade patienter rekommenderas målet 120–129/70–79, om behandlingen tolereras. escardio.org

Förr accepterades ofta högre blodtryck, särskilt hos äldre. Målen har därefter skärpts eftersom forskning visat att risken för stroke och hjärt-kärlsjukdom ökar gradvis – inte först när en bestämd gräns passeras.

Men här uppstår den viktiga konflikten:

När sjukvården sänker målvärdena måste mätningarna bli noggrannare – inte snabbare och mer osäkra.

Om en stressad rutinmätning visar exempelvis fyra till sju enheter för högt kan patienten hamna i fel riskkategori. Det kan påverka diagnos, läkemedelsdosering och antalet återbesök. Samtidigt kan verkligt högt blodtryck missas om mätningarna varierar och resultatet inte följs upp.

Studien bevisar inte att stora grupper felmedicineras. Men den visar att striktare behandlingsmål gör varje mätfel mer betydelsefullt. Därför bör ett avvikande värde bekräftas genom upprepade standardiserade mätningar, hemmätning eller dygnsmätning innan långtgående beslut fattas.

Det ekonomiska incitamentet finns, och det ska granskas. När behandlingsmålen sänks eller en ny kategori som ”förhöjt blodtryck” införs, blir fler människor möjliga läkemedelskunder.

Men slutsatsen måste formuleras noggrant:

• Vanliga blodtrycksmediciner är ofta äldre generiska preparat med hård priskonkurrens. Sverige tillämpar dessutom utbyte till billigaste likvärdiga alternativ. Därför går det inte att automatiskt tala om enorma vinster på varje recept. oecd.org
• Läkemedelsföretag kan ändå tjäna på större försäljningsvolymer, nyare preparat, kombinationstabletter och långvarig behandling.
• Forskningen visar samtidigt verkliga medicinska vinster av blodtryckssänkning för vissa patientgrupper. thelancet.com
• Ekonomiska intressekonflikter i medicinska riktlinjer är ett dokumenterat problem. Studier har funnit att sådana kopplingar kan sammanfalla med mer positiva rekommendationer om läkemedel. bmj.com

Den sakligt starkaste formuleringen blir därför:

Lägre blodtrycksmål kan vara medicinskt motiverade och samtidigt ekonomiskt lönsamma för läkemedelsindustrin. Det ena utesluter inte det andra. Därför måste både forskningen, expertgruppernas bindningar och mätmetoderna kunna granskas öppet.

Det avgörande är inte bara om medicinen sänker blodtrycket, utan:

• Hur stor är den verkliga nyttan för en lågriskpatient?
• Hur många måste behandlas för att ett sjukdomsfall ska förebyggas?
• Hur många drabbas av yrsel, fall, njurpåverkan eller för lågt blodtryck?
• Vilka företag finansierade studierna?
• Har experterna bakom riktlinjerna ekonomiska kopplingar?
• Fick patienten diagnosen efter ordentliga mätningar – eller efter ett stressat vårdcentralsbesök?

När gränserna sänks växer industrins marknad. Därför måste beviskraven och mätnoggrannheten höjas samtidigt.